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交通事故や仕事中にケガをしたときについて

交通事故(けんか)にあったとき

 被保険者や被扶養者が交通事故や暴力行為の被害にあった場合など、いわゆる「第三者の加害行為」によってケガや病気を負った場合は、業務上・通勤途上での事故を除いて健康保険で治療を受けることができます。(一時的に健康保険組合が治療費を立て替え払いをする。)
 事故等にあって健康保険証を病院等で使用するときは必ず健康保険組合まで連絡してください。
 健康保険組合は、第三者(加害者)の行為による事故について保険給付(立て替え払い)を行った場合に、その保険給付にかかった費用を限度として、被保険者・被扶養者が第三者(加害者)に対して有する損害賠償請求権を代わりに取得する規定が設けられており、後に加害者や損害保険会社に治療費を請求することとなります。
 また、被保険者・被扶養者が第三者(加害者)からその事故などについて損害賠償を受けた場合には、健康保険組合はその価額の限度で保険給付を行う責を免れることができます。
 つきましては、示談の内容によってはケガ等に対して保険証の使用ができなくなったり保険給付金が受けられなくなったりなる場合がありますので、示談するときは 必ず健康保険組合までご連絡ください。
 
第三者行為による傷病届の提出
 交通事故等にあって健康保険を使用したら必ず下記の書類を健保組合まで提出してください。
  ①第三者行為による傷病届。

  ②事故発生状況報告書。
  ③念書。
  ④誓約書。
  ⑤第三者行為による傷病届。(別紙) (任意保険関係について)
  ⑥承諾書。
  ⑦事故証明書の原本

 

仕事中にケガをしたとき

 業務上や通勤途上のケガや病気をした場合、労働災害補償保険法(労災法)の適用となり、健康保険の対象とはなりません。(健康保険は使用できない。)
 また、被扶養者の方でも、パート・アルバイト中の事故は、労災の適用になり保険証は使用できません。
 業務中にケガ等をした場合は、すみやかに事業主・現場責任者に報告のうえ病院等で受診してください。また、病院等で受診の際には、業務中のケガであることを報告してください。

通勤途中でケガをしたとき

 通勤災害とは、就業に関し、自宅と会社との間で合理的な経路およびその方法で往復する途中の事故やその通勤に起因する病気やケガをいい、このケガ等は、労働災害補償保険(通勤災害)の適用となり健康保険の対象とはなりません。(健康保険は使用できない。)
 なお、通勤災害か健康保険か判断がつかない場合で、誤って保険証を使用したときは、事業主・健康保険組合まで連絡してください。
 

労災保険で医療を受ける場合の手続きと患者の負担

かかった医療機関 労災病院・労災指定病院 労災指定外の病院・診療所
手続 「療養(補償)給付たる療養の給付請求書」を、治療を受ける医療機関を経由して労働基準監督署に提出 「療養(補償)給付たる費用の給付請求書」に、事業主と医師の証明を受け、労働基準監督署に提出
患者負担
●業務上の災害の場合は無料
●通勤災害の場合は初診時200円
同左
 
京都自動車健康保険組合
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