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給付について

社員・家族が出産したとき

社員が出産したとき

●出産手当金について
    社員(被保険者)が出産(妊娠4ヶ月(85日)以上)のため会社を休み、給料が支給されないときは、給料の代わりに出産手当金が支給されます。
 
支給する期間
①出産予定日を含めて産前42日(双子以上は産前98日)。
②産後56日。
③出産予定日より遅れた場合はその遅れた日数分。
上記①+②+③の期間。
 
支給要件
①出産のため会社を休んでいること。
②会社から給料が支給されていないこと。
 
支給金額
①被保険者期間が1年以上の場合。
 支給開始月を含む直近12カ月の各月の標準報酬月額を平均した額の1/30の3分の2。
②被保険者期間が1年未満の場合。
 被保険者の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額と加入している健保組合の標準報酬月額を平均した額のいずれか少ない額の1/30の3分の2。
 
必要な書類
 出産手当金請求書(請求に際しては事業主の証明・医師等の証明が必要です。)

●出産育児一時金について
    妊娠4ヶ月(85日)以上の場合、出産に要する費用に加え、健診等の出産前後の諸費用として出産育児一時金が支給されます。ここで言う出産とは、生産・死産・流産・人工中絶を問いません。

支給要件
 妊娠4ヶ月(85日)以上で出産すること。
 
支給金額
①産科医療補償制度に加入する医療機関等での出産の場合は1児につき42万円+付加給付1万円。(付加給付は喪失後の場合は付加されません。)
②産科医療補償制度に加入しない医療機関等での出産の場合は1児につき39万円+付加給付1万円。(付加給付は喪失後の場合は付加されません。)
 
申請方法
1 直接支払制度を利用した場合
① 出産育児付加金は当組合から被保険者に支給するため申請が必要。
 被保険者および被扶養者に出産があった場合は、別添の出産育児一時金等内払金支払依頼書により出産育児付加金を請求すること。
 また、医療機関等より退院時に受け取った出産に要した費用を明らかにした明細書(証明書)の写しを必ず添付すること。
 なお、出生児を当組合の被扶養者として認定を希望する場合は、被扶養者異動届も併せて提出すること。
 当組合が出産に要した費用を明らかにした明細書(証明書)の写しを確認し、差額が出た場合は、出産育児付加金と併せて被保険者に支給する。
② 先に被扶養者異動届のみ提出があった場合・当組合が前もって被保険者および被扶養者の出産を確認した場合または支払審査機関より出産育児一時金等の請求があってはじめて出産の確認があった場合は、当組合より出産育 児付加金を請求するよう事業所を通じて通知する。
③ 当組合を喪失して6ヶ月以内の出産で当組合より出産育児一時金等の支給を希望する場合は(1年以上の被保険者資格が必要)出産育児付加金の支給はないが、差額が出た場合は、当組合より当該該当者へ通知する。
2 受取代理制度を利用した場合
① 申請を希望する方は、受取代理制度導入医療機関等の同意を得たうえで、「出産育児一時金・出産育児付加金請求書(事前申請用)」の交付を当組合までお申し出下さい。
② 事前申請用の請求書に被保険者と医療機関等の所定事項を記入し、当組 合まで提出して下さい。
 
・受取代理申請の取下げ
  予定していた医療機関等以外で出産することになった場合など、受取代理申請を取下げる場合においては、速やかに「出産育児一時金等受取代理 申請取下書」の交付を当組合までお申し出いただき、必要事項を記入のう え当組合まで提出して下さい。
 また、新たに出産することになった医療機関等において受取代理制度を利用する場合には、改めて事前申請用の請求書を作成して当組合まで提出して下さい。
 
・受取代理人予定外変更
  救急搬送等により予定していた医療機関等以外で出産することになった場合であって、新たな医療機関等にて受取代理制度を利用する場合など、 受取代理人の変更に伴う申請取下げ及び再申請の時間的余裕が無い場合 は、「受取代理人変更届」の交付を当組合までお申し出いただき、必要事項(変更前及び変更後の受取代理人である医療機関等による記名・押印及 びその他必要事項の記載を含む)を記入のうえ、新たに受取代理人となる 医療機関等を通じて当組合まで提出して下さい。
 
3 事後申請をする場合について
 事後申請をする被保険者等は、従来通り出産育児一時金・出産育児付加金請求書に医師の証明を得て、医療機関等から交付される合意文章の写し(直接支払い制度を利用していない旨を確認するため) および医療機関等に支払った出産に係る費用の領収書の写しを添付のうえ当組合まで提出すること。

扶養の家族が出産したとき

●家族出産育児一時金について
    妊娠4ヶ月(85日)以上の場合、出産に要する費用に加え、健診等の出産前後の諸費用として出産育児一時金が支給されます。ここで言う出産とは、生産・死産・流産・人工中絶を問いません。

支給要件
①妊娠4ヶ月(85日)以上で出産すること。
②健康保険の扶養に入っていること。
 
支給金額
①産科医療補償制度に加入する医療機関等での出産の場合は1児につき42万円+付加給付1万円。
②産科医療補償制度に加入しない医療機関等での出産の場合は1児につき39万円+付加給付1万円。
 
申請方法
1 直接支払制度利用を利用した場合
(1) 出産育児付加金等の請求手続きについて。
① 出産育児付加金は当組合から被保険者に支給するため申請が必要。
 被保険者および被扶養者に出産があった場合は、別添の出産育児一時金等内払金支払依頼書により出産育児付加金を請求すること。
 また、医療機関等より退院時に受け取った出産に要した費用を明らかにした明細書(証明書)の写しを必ず添付すること。
 なお、出生児を当組合の被扶養者として認定を希望する場合は、被扶養者異動届も併せて提出すること。
当組合が出産に要した費用を明らかにした明細書(証明書)の写しを確認し、差額が出た場合は、出産育児付加金と併せて被保険者に支給する。
② 先に被扶養者異動届のみ提出があった場合・当組合が前もって被保険者および被扶養者の出産を確認した場合は または支払審査機関より出産育児一時金等の請求があってはじめて出産の確認があった場合は、当組合より出産育 児付加金を請求するよう事業所を通じて通知する。

2 受取代理制度を利用した場合
① 申請を希望する方は、受取代理制度導入医療機関等の同意を得たうえで、 「出産育児一時金・出産育児付加金請求書(事前申請用)」の交付を当組合までお申し出下さい。
② 事前申請用の請求書に被保険者と医療機関等の所定事項を記入し、当組合まで提出して下さい。
 
・ 受取代理申請の取下げ
  予定していた医療機関等以外で出産することになった場合など、受取代 理申請を取下げる場合においては、速やかに「出産育児一時金等受取代理申請取下書」の交付を当組合までお申し出いただき、必要事項を記入のうえ当組合 まで提出して下さい。
 また、新たに出産することになった医療機関等において受取代理制度を利用する場合には、改めて事前申請用の請求書を作成して当組合まで提出して下さい。
 
・ 受取代理人予定外変更
  救急搬送等により予定していた医療機関等以外で出産することになった 場合であって、新たな医療機関等にて受取代理制度を利用する場合など、 受取代理人の変更に伴う申請取下げ及び再申請の時間的余裕が無い場合 は、「受取代理人変更届」の交付を当組合までお申し出いただき、必要事項(変更前及び変更後の受取代理人である医療機関等による記名・押印及 びその他必要事項の記載を含む)を記入のうえ、新たに受取代理人となる 医療機関等を通じて当組合まで提出して下さい。
 
3 事後申請をする場合について
 事後申請をする被保険者等は、従来通り出産育児一時金・出産育児付加金請求書に医師の証明を得て、医療機関等から交付される合意文章の写し(直接支払い制度を利用していない旨を確認するため) および医療機関等に支払った出産に係る費用の領収書の写しを添付のうえ 当組合まで提出すること。
 

社員が死亡したとき

社員が死亡したとき

● 埋葬料(費)について
 埋葬料は、被保険者が仕事外で死亡した場合に、死亡した被保険者の収入によって生計を維持していた者であって 埋葬を行う者に対して、その埋葬の費用として支給されるものです。
「生計を維持していた」とは、生計費の一部を依存した関係があればよいのであって、被扶養者における生計依存 の関係よりも広い意味です。また、「埋葬を行う者」とは、実際に埋葬を行う人のことではなく、社会通念上埋葬を行うべきものをいい、たとえば、夫が死亡したら妻、父が死亡したら子などです。
 なお、埋葬料の支給を受けられる者がいないときは、実際に埋葬を行った者に対して埋葬費が支給されます。

埋葬料支給金額
5万円+付加給付1万円。

埋葬費支給額
埋葬費の額は、埋葬料支給額の範囲内で実際に要した費用が支給されます。
(実際に要した費用とは、霊柩車代・借料・火葬代・葬式の際の供物代・僧侶の謝礼等をいいます。ただし、 飲食代の接待費用は含まれません。)


必要な書類
埋葬料(費)請求書 。

扶養の家族が死亡したとき

● 家族埋葬料について
 家族埋葬料は、被扶養者が死亡した場合に、その埋葬の費用の一部として被保険者に支給されるものです。

 

家族埋葬料支給金額
5万円+付加給付5千円。

 

必要な書類
埋葬料(費)請求書

病気やけがで働けないとき

● 傷病手当金について

 傷病手当金とは、被保険者が療養(病気やけが)のため労務に服することができず、報酬が得られない場合に、その療養中 の生活費を保障するために支給されます。

 

傷病手当金支給要件

傷病手当金を受けるためには、次の3つの要件をそなえていることが必要です。

①病気やけがにより療養中であること。
②労務(仕事)に服することができないこと。(労務不能)
③3日間の待期(療養のため連続して3日間休む)があること。


傷病手当金支給金額
①被保険者期間が1年以上の場合
  支給開始月を含む直近12カ月の各月の標準報酬月額を平均した額の1/30の3分の2。
②被保険者期間が1年未満の場合
 被保険者の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額と加入している健保組合の標準報酬月額を平均
した額のいずれか少ない額の1/30の3分の2。

傷病手当金支給期間
 同一の疾病または負傷及びこれにより発した傷病・負傷に関しては、その支給を始めた日から起算して1年6ヶ月。

傷病手当金支給停止もしくは支給調整
①出産手当金を同時に受けられるとき。(ただし、出産手当金が傷病手当金の額よりも少ないときは、その差額が支給されます。)
②事業主から報酬を受けられるとき。(ただし、受けられる報酬が傷病手当金の額よりも少ないときは、その差額が支給されます。)
③障害厚生年金・障害手当金を受けられるとき。(ただし、受けられる年金額が傷病手当金の額よりも少ないときは、その差額が支給されます。)
④任意継続被保険者(経過措置者)・継続給付を受けている者が老齢退職年金を受けられるとき。(ただし、受けられる年金額が傷病手当金の額よりも少ないときは、その差額が支給されます。)


必要な書類
①傷病手当金支給申請書。(請求に際しては事業主の証明・医師等の証明が必要です。)
②出勤簿(タイムカード)の写し。(請求期間)
③賃金台帳(給与明細)の写し。(請求期間)
*②・③については、初回請求時に必要です。

医療費が高額になった時について

● 高額療養費について  
 75歳未満の被保険者・被扶養者が同一の医療機関に対して1ヶ月に窓口で支払った一部負担金・自己負担金が一定額(別表のとおり) をこえたときは、こえた分が請求により高額療養費としてあとで払いもどされます。自己負担限度額は、被保険者の所得に応じて区分し設定されてます。

高額療養費支給金額
 1ヶ月単位(1日~末日)のうち同じ病院・同じ診療科で支払った金額が一定額をこえた場合こえた分を支給(
別表はこちら)なお、差額ベット代・入院時にかかる食事代等は対象になりません。

必要な書類
 高額療養費支給申請書。(領収書の写しを添付してください。)

● 高額介護合算療養費について
 医療保険と介護保険の自己負担額の合計が著しく高額になった場合、高額介護合算療養費として支給されます。
 合算の対象となる自己負担額は、毎年8月~翌年7月までの1年間に支払った、医療保険 および介護保険の自己負担額を対象とします。申請は、7月31日現在加入の保険者(健康保険組合等)に行います。

高額介護合算療養費支給金額
 支給額は、世帯における医療・介護の自己負担の年間合計額が負担限度額(初年度は、4/3倍した額)を超える場合に、医療保険 ・介護保険の制度別に按分計算し、それぞれの保険者から支給されます。(別表はこちら

必要な書類
①高額介護合算療養費支給申請書。(介護保険者交付の自己負担額証明書を添付してください。)

医療費を立て替え払いしたときについて

● 療養費について
① 保険証を持たずに出張先や旅先で急病になり、やむをえず医療費を現金で支払った(全額自費)場合は、後日申請により、療養費として支給されます。

支給金額
本来保険証を使用した場合の医療費をもとにして支給。

必要な書類
療養費支給申請書。
病院の領収書。(原本)
診療報酬明細書。(レセプト)
 
② 治療上の必要から医師の指示によりコルセット・サポーター等の治療装具の費用を本人が全額自費で支払った場合は、後日申請により療養費として支給されます。

支給金額
 当組合が認めた額。

必要な書類
療養費支給申請書。
医師の証明書(装着証明・意見書)の原本。
装具会社の領収書の原本。
 
③ 海外に出張・出向しまたは、旅行中に被保険者や被扶養者(家族)が病院にかかった場合、後日請求により療養費として支給されます。

支給金額
 実際に海外で支払われた額ではなく、支給決定日の外国為替換算率(売レート)に基づいて日本国内で保険診療を受けた場合の医療費をもとにして支給。
必要な書類
海外療養費支給申請書。
病院の領収書。(原本)
海外用診療内容明細書。
海外用領収明細書。

● 移送費について
 入院や転院の際に、歩行困難で緊急やむをえない場合、保険者の承認に基づき、移送費が支給されます。 移送費の費用は、一時的に自分で立て替え、後で払い戻しを受けることとなります。

移送費支給金額
 最も経済的な通常の経路及び方法により移送された場合の費用により算定した額を上限とした実費額。

必要な書類
移送費療養費支給申請書。(医師の意見欄に記入が必要)
移送に要した費用の領収書。(原本)
京都自動車健康保険組合
〒612-8585
京都府京都市伏見区竹田向代町51-5 京都自動車会館4階
TEL.075-672-5381
FAX.075-672-5383
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